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• 7. Edad^* Elige1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900
• 8. Nivel de educación^* EligeNunca asistí a clases o sólo asistí al jardín de niños Años 1-8 (primaria) Años 9-11 (algo de secundaria) Año 12 o GED (egresado de preparatoria) Estudios superiores: de 1 a 3 años (algo de estudios superio 4 años o más de estudios superiores (egresado de estudios)
• 9. Cual de estos grupos dirías que mejor representa tu raza o etnicidad^* EligeBlanco Negro o afroamericano Hispano o latino Asiático Nativo de Hawai u otra Isla del Pacifico Americano o nativo de Alaska Otro
• 10. Sexo Hombre Mujer
• ¿Estas embarazada? Sí No
  
  Tenemos información especializada para fumadores embarazadas que nos gustaría compartir.
• 11. Código postal^* El código postal debe estar en el siguiente formato XXXXX{-XXXX}.
• 12. ¿Con qué frecuencia fumas? EligeFumo todos los días Fumo de vez en cuando Ya no fumo Jamás he fumado
• 13. ¿Cuál de las siguientes declaraciones es la más precisa? EligeVoy a dejar de fumar con la ayuda del Plan EX Ya he dejado de fumar, pero busco ayuda para no descarrilarme. Estoy usando el Plan EX para ayudar a alguien que quiere dejar de fumar. Nadamás estoy de visita para aprender algo más tocante a cómo dejar de fumar. Soy profesional de atención médica.
• 14. ¿Cómo te enteraste de BecomeAnEx.org? EligePágina de internet para teléfono celular/móvil Juego en el internet, o anuncio comercial Busqueda en el internet (Google, Yahoo, etc) Comercial de televisión Comercial de radio MySpace, Facebook or Ning Laundromat Posters Check Cashing Posters Tarjeta de Cartera Manual de cómo dejar de fumar Amigo, Familia or Companero de trabajo Doctor, Enfermera, Clí­nica de salud 1-800-QUIT-NOW Companía de seguro Merrill Lynch IELCAP CT Lung Study Parents Magazine / Website Cigarette Voting Booth Advertisement Anuncio en camión merendero Anuncio en camión cafetero Anuncio en vaso de café Anuncio en el boliche Anuncio en el cinema Trigger Town Banners or Website Vía otro medio - especificar
• 15. Si tu repuesta fue 'Via otro medio' arriba, especifique por favor abajo (por ejemplo noticias).